(上海天翎凈化工程有限公司，專業(yè)動物房設(shè)計裝修公司，設(shè)計施工總承包貳級資質(zhì)）

實驗動物使用許可證

申　請　書

申請單位（蓋章）：　            　 　

法定代表人（簽字）：　　　　　　　 　

申請日期：　　　　　　　　　　 　 　

聯(lián)系人：　　　　　聯(lián)系電話：　　　  

受理單位：　　　　受理日期：　　　  

填 報 說 明

１．本申請書中“設(shè)施類別”是指《中華人民共和國實驗動物

標(biāo)準(zhǔn)　實驗動物　環(huán)境及設(shè)施》所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求”

（如： 開放系統(tǒng)、屏障系統(tǒng)、隔離系統(tǒng)等）。

　　２．同一單位不在同一地點的動物實驗設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可

證。

３．新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。

　　４．本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請材料予

以受理：

　　（１）所用實驗動物來自有許可證單位的證明，既動物來源單

位的“實驗動物生產(chǎn)許可證”復(fù)印件及實驗動物質(zhì)量合格證；

　　（２）省級實驗動物質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及設(shè)施檢測報

告；

　　（３）其他相關(guān)證明材料。

５．用鋼筆或計算機(jī)填寫，字跡工整清楚。

６．空格不夠填寫時，可另附加頁。

７．本申請書同樣適用于增加適用范圍。

１．單位基本情況

單位名稱：　　　　　　　　　　　　　　　            　　　

單位地址：　         　　　　　郵政編碼：　           　　

聯(lián)系電話：　　　　　　　　　　　　聯(lián)系人：　　　　　　　　

法定代表人：　　　　　　　　　動物設(shè)施負(fù)責(zé)人：　　　　　　

設(shè)施地點：　                          　　　　　　　　　　

２．申請項目

2.1 一般動物實驗設(shè)施

2.2　特殊動物實驗設(shè)施

３．動物實驗設(shè)施保障情況

3.1　主要人員（包括主要設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實驗技術(shù)人員等）

3.2　主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）

3.3　主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、SOP等）

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